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医科院肿瘤医院 胸外科 朱珍 开胸手术由于创伤大 、麻醉时间长 、刺激气管以及麻醉药物的影响 ，气道分泌物会增多 。手术后进行有效咳痰 ，对于开胸手术患者来讲至关重要。咳痰时震动、牵拉伤口常引起疼痛，部分患者因畏痛而不肯进行有效咳嗽咳痰 ，这会导致肺通气量下降 ，细支气管痉挛，容易出现肺部感染 、肺不张 、ARDS、呼吸衰竭等并发症[1] 。此外 ，部分患者及家属对术后进行咳嗽排痰存在认识上的误区 ，这也是继发肺部感染 、肺不张等并发症的另一主要原因 。 对患者进行围手术期有效咳嗽的指导与训练，是胸外科护士的重要工作之一。患者虽然术前可以掌握正确的有效咳嗽的方法 ，但并不一定能能按需完成术后的咳嗽咳痰 。本文结合对班杜拉的自我效能理论的理解 ，试述除教会患者正确咳痰的方法外，如何利用我效能理论调动患者咳痰的主动性，帮助患者进行有效咳痰 。 自我效能（self-efficacy）是指个体在特定情境中 ，对自己能否完成某个行为目标的信心或信念[8-9]。它是个体对自己是否有能力去实施某一行为的判断 ，是人们对自我行为能力的认知与评价 。这一概念最早由美国著名心理学家班杜拉（Albert Bandura）提出 。班杜拉认为，个体如何判断其能力 ，以及这种判断如何影响的个体的动机和行为是最为关键的因素[2]。个体在获得某种知识技能后并不一定能够充分将其获得的知识技能付诸于实践活动之中 ，它们之间存在着某种联系，即预期 。 班杜拉指出[2-3] ，预期是认知与行为的中介 ，是行为的决定因素，可以把预期进一步分为结果预期和效能预期 。结果预期是指人对自己行为结果的预测；效能预期是指人对自己能否完成某种行为的能力预测。他指出 ，效能预期不仅影响活动和场合的选择 ，也对努力程度产生影响。被知觉到的效能预期是人们遇到应激情况时进行选择与投入努力的主要决定因素 。自我效能不是静止的而是动态可变的，可以随任务要求 、情境因素、社会环境和个体的发展变化而变化 。另有研究表明[4] ，要改善教育对象的行为及其结果 ，最关键的是要通过各种途径提高他们的自我效能水平。自我效能的提高能够帮助患者采取积极的应对方式，促进健康行为的发生[5] 。因而在指导开胸术后患者进行有效咳痰的过程中，通过增强患者的自我效能 ，调动患者进行深呼吸 、咳嗽咳痰的主动性 ，对于术后肺部并发症的减少，缩短患者住院时间 ，降低住院费用有着重要作用 。 自我效能感是如何获得的呢[2,3,6]？自我效能作为个体对自己与环境发生相互作用效验的主体自我判断 ，不是凭空做出的，而要以一定的经验或信息为依据 ，自我效能正是通过对这些信息的认知加工而形成的：①直接经验 ，指个体通过自己的亲身行为操作所获得的关于自身能力的直接经验，是个体对自己行动效果的解释 ，如果解释为成功 ，可增强自我效能，反之则降低自我效能。②替代经验 ，指观察其他人的行为效果信息 。人们对自己能力的判断一定程度上是通过与他相似的人的比较而实现的 。示范是促进个人效能的另一个有效手段。个体与榜样的相似性是提高所示范的行为表现信息与观察者自我效能信念间关联程度的因素之一 。如看到与自己相类似的人获得成功 ，可促进自我效能的提高；看到与自己相类似的人遭受失败，尤其是付出很大努力后的失败，则会降低自我效能 。③语言说服 ，指由其他人提供言语判断．通过建议 、劝告、暗示、鼓励等方式改变自我效能。就相同的行为表现水平而言 ，贬低性批评降低人们的自我效能，而建设性批评则会支持人们的抱负 ，维护甚至提高个人自我效能 。④生理与情绪状态 ，人们在判断自身能力时，一定程度上依赖生理和情绪状态所传达的身体信息 。人们常把自己在紧张和疲劳时的生理活动 ，如喘气 、心悸以及躯体各种不适理解为功能失调的征兆 ，并以此判断身体无效能。同时，情绪状态使注意具有偏向性 ，并影响人们对事件的解释 、认知组织和记忆提取 ，引发的积极心情可增强自我效能，沮丧则相反。 结合上述理论 ，胸外科护士应从自我效能获得的4个方面着手 ，帮助开胸术后患者增强自我效能，积极进行有效咳痰，预防术后肺部并发症的发生 。 ①直接经验方面 ，如果患者出现血氧饱和度降低 ，或主诉憋气，经咳痰后明显改善 ，即为直接经验 ，这些事实直观地告诉患者咳痰的必要性，可促进患者主动咳痰的动力 。李谧宁等[7]认为 ，技能掌握是提高自我效能最有效的途径 ，个体只有在成功地完成他努力过的事情后才会变得更富有信心。教育者应及时了解受教育者的反馈信息并纠正和引导 。因此在进行术前宣教时，护士在告知有效咳痰的方法后 ，应请患者按其理解进行咳痰 ，再由护士对其咳痰方法进行评价，纠正错误之处 ，直至患者掌握正确的方法 。术前掌握正确的咳痰方法 ，也是在增强患者此方面的直接经验，进而提高自我效能。 ②替代经验方面，最突出的替代经验就是同病房病友因咳痰不利 ，被医生给予支气管镜吸痰 ，甚至床旁气管插管抢救，此时病友吸痰时的痛苦 ，抢救时的紧张 ，可直接激发病人主动咳痰的动力 。此外，当看到与自己年龄、疾病相似的病友进行正确的咳痰 ，不会咳痰的患者也会增强自我效能 ，提高掌握正确咳痰的信心，他会模仿病友的姿势 、方法去咳痰 ，能起到积极的作用 。当我们在查房中遇到咳痰方法得当的患者时 ，可给予充分肯定，既增强患者本人的信心 ，又可为其他术前或术后咳痰方法欠佳的患者增加替代经验 ，病友间的交流在某种程度上会起到医护人员健康指导所不能达到的功效。 ③语言说服方面，主要在于医护人员的专业权威性，从健康宣教开始 ，术前即给予相应指导 ，让病人明白咳痰的目的及必要性，从思想上增加病人的主动性 ，再教会腹式呼吸 、缩唇呼吸、有效咳嗽的方法 ，完备咳痰技巧 。通过学会有效咳痰的方法，加上心理上的认同 ，增加患者的自我效能感；术后 ，医护人员在病人进行正确咳痰后，及时给予肯定与鼓励 ，增强患者的信心 。此外 ，病友的现身说法，对于患者来说也是极有利的通过语言说服增强自我效能的有效手段 ，护士可选择与患者在年龄 、性别 、手术方式、性格等方面相似的人 ，这种对象才最具有说服力，对个体的影响也相对较大。此外，教育媒体的作用也不可忽视 。护士授课时可采用 、实际操作演示等形式 ，让患者对正确咳痰的方法有直观的认识 ，利于较快掌握 。我院胸外科每周在健康辅导园地有专门的护士为围手术期患者进行咳痰 、活动、饮食相关的专题讲座；术后，由护士长进行巩固性指导 ，效果良好 ，患者及家属普遍反应基本能够掌握咳痰要点，术后患者大多数能够进行有效咳痰。 ④生理与情绪状态方面 ，主要是咳痰带来的疼痛 ，心率增快等不适，如果未经医护人员的指导 ，患者常常不能正确认识 ，往往因此而拒绝咳痰，影响术后肺复张 ，极易造成肺部感染。李谧宁等[7]还提出 ，人们对待自己健康状况的态度和行为取决于个人信念而不一定出于理性的考虑 。所以面对患者因上述原因拒绝咳痰时，护士应向其提供相关知识，积极的引导患者正确认识生理症状 ，疏导可能影响自我效能的负性情绪 。护士应及时观察患者在咳痰过程中出现的问题 ，及时给予处理与解释，消除错误认识 ，引发积极的心情 ，增强患者的自我效能。在解释过程中，一定要避免词不达意 ，以及尽量少使用专业术语 ，最好用简单明了的语言，这样才能获得最佳的效果 。 综上所述 ，自我效能能够作为连接个体的自我感知和特定行为的中介 ，很好地解释了个体从知识掌握到行为改变的机制 。人们可以通过自身的实践，或者他人的实践经验 ，以及接受他人的劝告等途径提高自我效能[7]。胸外科护士在帮助患者进行有效咳痰的实践中应该重视自我效能理论的应用 ，利用多方面有利因素，提高健康教育的效果，促进患者及早康复 ，尽量避免肺部并发症的发生 。 参考文献：略
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